Post-traumatische stressstroonis

Aflevering 7 van een maandelijkse column over angsten bij kinderen, naar aanleiding van het artikel “Bange kinderen” in Praxisbulletin 27-1 (september 2009).

PTSS: meer dan een nachtmerrie

Vlucht 1951 van Turkish Airlines of Koninginnedag 2009 in Apeldoorn: een ramp of een schokkende gebeurtenis kan ons allemaal overkomen. Mensen die in levensbedreigende omstandigheden verkeren of andere onverwachte en schokkende gebeurtenissen meemaken, worden geconfronteerd met intense gevoelens van angst, onmacht, kwetsbaarheid en hulpeloosheid. Als gevolg daarvan kunnen zij klachten ontwikkelen. Gelukkig verdwijnen die klachten meestal vanzelf weer, maar niet bij iedereen. Ooggetuigen, familieleden en vrienden van de slachtoffers hebben te maken met de gevolgen van zo’n traumatische ervaring. Ook in de dagelijkse schoolomgeving van kinderen kunnen traumatische gebeurtenissen voorkomen. Daarnaast krijgen scholen steeds vaker te maken met kinderen die vanuit een oorlogsgebied naar Nederland zijn gekomen.

De elfjarige Salah wordt ‘s nachts vaak gillend wakker. Soms valt hij in het donker in stilte zijn broertje aan dat naast hem ligt. Ze wonen sinds drie maanden allebei bij een adoptiegezin in Rotterdam. Salah heeft twee jaar geleden met eigen ogen gezien hoe zijn ouders werden gedood door een autobom. Hij kan ‘s nachts niet alleen worden gelaten. Op school trillen zijn handen altijd en hij kan niet goed spreken.

Wat is PTSS?

Salah heeft een posttraumatische stress-stoornis (verder afgekort als PTSS). Zo’n stoornis ontstaat, als een trauma om de een of andere reden niet goed verwerkt kan worden. Het verwerken van zulke gebeurtenissen is een langdurig en moeilijk proces en soms komt iemand, zoals een kind uit een oorlogsgebied, daar niet goed doorheen. Hij of zij kan het trauma niet verwerken en blijft daar als het ware in steken. Zijn of haar leven kan daardoor totaal ontregeld raken.
PTSS is een angststoornis. Deze stoornis gaat gepaard met forse stressverschijnselen, die zowel van lichamelijke als psychische aard zijn. Het geestelijk letsel wordt ook wel psychotrauma genoemd. In het blauwe kader hieronder staan de specifieke kenmerken van PTSS vermeld.

Hoe herken je een PTSS?

Als een kind een ingrijpende gebeurtenis meemaakt, doen zich allerlei angstverschijnselen voor: hartkloppingen, zweten, ademhalingsstoornissen, vluchtneigingen. Die reacties zijn normaal. Bij een kind met PTSS gaan die verschijnselen niet over. Ook als de bedreigende situatie allang voorbij is, voelt het zich alsof het er nog middenin zit. Het trauma wordt telkens herbeleefd in dromen of herinneringen. Een geluid of beeld kan de angstreactie in volle hevigheid oproepen en het kind kan daarbij zelfs het gevoel hebben, dat de gebeurtenis werkelijk opnieuw plaatsvindt. Het kan zijn dat het geobsedeerd is door de traumatische gebeurtenissen en over niets anders kan praten. Het kan ook zijn dat het er juist helemaal niet over praat, in een poging het kwijt te raken.
Een PTSS komt voor op alle leeftijden. Anders dan bij andere gedragsstoornissen kan een kind datgene wat hem angst inboezemt, niet vermijden. De gebeurtenissen draagt het bij zich en dat geeft een voortdurende spanning. Bij kinderen uit zich dat voornamelijk in buikpijn en hoofdpijn.

Oorzaak

Een PTSS is een van de weinige angststoornissen waarvan het begin duidelijk is aan te wijzen. Een traumatische gebeurtenis leidt tot extreme angst. Herinneringen aan het trauma of gebeurtenissen die daarmee geassocieerd worden, kunnen eenzelfde reactie oproepen. Vandaaruit gaat het eigenlijk net als bij andere angststoornissen: iemand wordt “bang voor de angst”, gaat situaties vermijden die hij als bedreigend ervaart en wordt geregeerd door zijn angst. Het is niet bekend waarom het ene kind een trauma wel kan verwerken en een ander niet. Als het te zwaar blijkt voor iemand, zal dat te maken hebben met de draaglast, dus de ernst van het trauma, en met diens draagkracht, zoals de psychische en lichamelijke weerbaarheid of het aanpassingsvermogen. Voorbeelden van traumatische gebeurtenissen zijn verkrachting, incest, beroving, een auto-ongeluk en oorlogssituaties.

Gevolgen

Kinderen met een PTSS gaan zich vaak afsluiten. Ze proberen situaties te vermijden die aan het trauma kunnen herinneren. Vaak leidt dit tot een emotionele vervlakking: deze kinderen reageren alsof ze verdoofd zijn. Soms is er sprake van geheugenverlies. Dit is een beschermingsmechanisme tegen herinneringen die te veel angst oproepen. Maar hoe kinderen ook proberen om het uit de weg te gaan, zolang de gebeurtenissen niet verwerkt zijn, blijven ze in volle hevigheid aanwezig. De kinderen blijven dus onder spanning staan en zijn voortdurend waakzaam. Daardoor zijn ze vaak prikkelbaar en schrikachtig, en hebben ze last van slaap- en concentratiestoornissen.

Schuld- en minderwaardigheidsgevoelens komen ook vaak voor. Als een PTSS lang aanhoudt, kunnen de psychische problemen zich uitbreiden en kan een kind depressief worden, suïcidale gedachten krijgen of agressief worden. Voor de mensen in de omgeving heeft een PTSS grote gevolgen. Omdat de traumatische gebeurtenissen niet verwerkt worden, blijft iemand als het ware opgesloten in zichzelf: echte belangstelling voor anderen kan hij niet opbrengen. De combinatie van emotionele vervlakking en – zacht uitgedrukt – een slecht humeur dat maar aanblijft, veroorzaken onherroepelijk spanningen.
Een PTSS kan de hersenen van kinderen aantasten, vooral de hersenstructuren die een rol spelen in de geheugenverwerking en regulering van emoties. Op de langere termijn veroorzaakt een PTSS schade in de ontwikkeling, met onder meer persoonlijkheidsstoornissen als gevolg. Stress die over een langere periode aanhoudt, kan dus ernstige schade veroorzaken bij het kind en zijn omgeving.

Trauma

Als niet voldaan wordt aan de genoemde criteria, wil dat niet zeggen dat er geen (psychisch) leed is. Veel kinderen houden aan een ingrijpende ervaring (trauma) klachten over, maar voldoen niet aan de criteria van een PTSS. Dit wordt ook wel een partiële PTSS (“sub-treshold PTSD”) genoemd.

Verloop

Sommige kinderen zijn in staat lichtere vormen van acuut trauma goed te verwerken door erover te praten met familie en vrienden. Maar de ernst en de aard van het trauma kunnen het ook onmogelijk maken om over de ernstige gebeurtenissen te spreken. Daarnaast kan het zo zijn, dat er in een weeshuis, een gezin met veel spanning en ruzie of een andere onveilige omgeving geen mogelijkheid is om over schokkende gebeurtenissen te praten. Om te overleven kan een kind de narigheid diep wegstoppen. Bij kindermishandeling en incest verhindert het taboe dat erop rust het spreken erover. Tegen het kind of zijn omgeving wordt wel eens gezegd, dat het zich ervoor moeten “afsluiten” en het “maar moet vergeten”. Soms zijn de gebeurtenissen zo onverdraaglijk, dat een kind zich beschermt door ze niet tot het bewustzijn of geheugen te laten doordringen. Zo kan bv. een aangerand kind wel exact vertellen hoe de aanranding begon en eindigde, maar zich van het moment van de feitelijke verkrachting niets meer herinneren. Dit is een natuurlijk beschermingsmechanisme van de mens, dat verdringing wordt genoemd.

De emoties die met het trauma gepaard gingen, kunnen soms lang worden verdrongen. Nieuwe gebeurtenissen kunnen maken dat een trauma, soms vele jaren later, alsnog te voorschijn komt. Een PTSS kan op elk moment in iemands leven optreden. Behalve dat de stoornis heel lang kan duren, is er weinig bekend over het verloop als er geen behandeling volgt.

Aanpak op school

Wanneer een kind een ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt, is het van groot belang dat de leerkrachten op school extra alert zijn op de signalen van een PTSS. Heeft u het vermoeden van een PTSS bij een kind, bespreek dit dan zo snel mogelijk met de interne begeleider. Samen kunt u kijken wat de volgende stappen kunnen zijn, voornamelijk in overleg met de ouders of verzorgers van het kind. Een kind met PTSS heeft hiervoor altijd behandeling nodig door een kinderpsychiater of gz-psycholoog. Als leerkracht kunt u een kind in de klas met PTSS helpen door de volgende aandachtspunten te hanteren

Zorg voor een veilige sfeer in de groep; dit kan door duidelijke regels en structuur te bieden.
Geef positieve bevestiging; leg minder nadruk op de resultaten van schoolwerk en beloon het kind ook op andere punten, zoals het helpen van een medeleerling of het stellen van een vraag.
Creëer succeservaringen; laat het kind niet op een te hoog niveau werken. Door veel succeservaringen wordt het competentiegevoel van het kind verhoogd.
Luister actief naar het kind; stel open vragen, als het u niet duidelijk is wat het kindbedoelt.

De behandeling van PTSS kan langdurig zijn. Het is daarom belangrijk dat er op school met veel geduld met de leerling wordt omgegaan. Een snelle onderkenning, het inzetten van behandeling door een professional van zowel het kind als de ouders/verzorgers en een begeleidende aanpak op school vergroten de kans dat een PTSS bij een kind verdwijnt.

Meer informatie

Meer informatie over angststoornissen en tips voor op school vindt u in de Wijzer over Angst: www.wijzeronderwijs.nl.