Aflevering 5 van een maandelijkse column over angsten bij kinderen, naar aanleiding van het artikel “Bange kinderen” in Praxisbulletin 27-1 (september 2009).

Exposure in vivo, ofwel “oefenen in ’t echt”

In februari 2008 wordt Maarten aangemeld voor behandeling. Hij voelt zich op school gekleineerd, is zeer negatief, voelt zich weggezet tussen schotten (tussen de leerlingen worden vaak schotten gezet, zodat zij een rustige werkplek hebben) en hij slaapt slecht en praat thuis niet over school. Hij voelt zich kortweg niet begrepen. Het gedrag dat hij in de klas laat zien, is storend voor de andere kinderen en de leerkracht, maar vooral ook voor hemzelf. Maarten zit op een cluster 4-school in Rotterdam, waar vooral kinderen zitten met een autismespectrumstoornis. Binnen de schoolsetting kunnen de kinderen dus onder schooltijd extra ondersteuning krijgen in de vorm van cognitieve gedragstherapie. Zo ook Maarten. Hij zit inmiddels in groep 7, heeft PDD-NOS (pervasieve ontwikkelingsstoornis, niet anderszins omschreven) en daarnaast een laag IQ, op moeilijk lerend niveau. Hij zit in een klas waar hij moeite heeft met de leerkracht, maar eigenlijk ligt het niveau voor hem veel te hoog. Hierdoor moet hij enorm zijn best doen om alles bij te houden. Maarten is altijd de jongen die nog niet klaar is of niet weet hoe hij moet starten aan een opdracht. Het gevolg is dat Maarten zich onveilig voelt en erg onrustig en boos wordt in de klas. Halverwege het schooljaar wordt afgesproken dat hij wekelijks voor een gesprekje zal komen bij een van de behandelaars. In dezelfde periode zal hij overstappen naar een andere klas, waarin het niveau lager ligt. In de eerste periode van de gesprekken heeft Maarten het vooral nodig om stoom af te blazen, zodat hij na school rustig naar huis kan en niet meer voortdurend ruzie heeft met zijn zusje. Moeder meldt ook dat Maarten weer veel is gaan fladderen (met de handen wapperen). Dit past heel erg bij kinderen met een autismespectrumstoornis, maar Maarten schaamt zich hiervoor en wil er graag vanaf. Hij doet dit vooral in periodes van onrust. Ook in de klas zorgen de gesprekjes voor rust; Maarten heeft een plaats waar hij al zijn frustratie kan wegzetten. Hij geeft in een van de gesprekken zelf heel mooi de oorzaak van zijn gedrag aan: ” Als ik het te moeilijk vind, gaat mijn hoofd helemaal opblazen, dan voel ik de drukte.” Geen wonder dat het op school moeizaam ging! Het onderwijsleerproces van Maarten wordt duidelijk belemmerd door twee factoren. Aan de ene kant zijn beperkte cognitieve capaciteiten en de te hoge eisen die aan hem gesteld worden, aan de andere kant heeft hij heel veel moeite met wederkerige communicatie, waardoor hij anderen niet begrijpt en anderen hem niet begrijpen. Hij vindt zelf dat hij leuke grapjes maakt, maar deze worden door de andere jongens niet begrepen, net zoals hij de grapjes van de anderen niet begrijpt en dus niet waardeert. Hierdoor ontstaat regelmatig ruzie. Nadat Maarten in de nieuwe groep is gestart, wordt er een heel andere jongen zichtbaar. Met een stralende lach zit hij in de klas. Als na een tijdje de boosheid echt weg is en Maarten weer rust heeft gevonden, komt steeds vaker naar boven dat er nog altijd sprake is van angsten. Hij is hiervoor in het verleden al een keer behandeld, maar – zoals vaak bij kinderen met PDD-NOS – dit is niet afdoende geweest. Deze kinderen ontwikkelen vaak weer nieuwe, andere angsten. Bovendien is het voor hen moeilijk om wat zij hebben geleerd in een training, te generaliseren naar andere situaties. Hierdoor moet hij bij elke nieuwe situatie als het ware opnieuw leren hoe hij met zijn angst kan omgaan. Bij Maarten was er sprake van allerlei angsten: voor dieven, vreemde mannen, liften, een mier in huis en junks in een naburig kraakpand. Om Maarten te leren hoe hij zelf zijn angsten kan aanpakken, wordt er gewerkt met het Vriendenprogramma.

Het Vriendenprogramma
(Utens e.a., 2000)

Via dit (cognitief gedragtherapeutisch) programma leren kinderen een aantal stappen die het hun makkelijker maken om hun angsten zelf aan te pakken. De letters van “vrienden” staan voor de onderdelen van het programma.

  • De kinderen leren verschillende emoties bij zichzelf en een ander te herkennen (Voel gevoelens).
  • Hierna leren de kinderen zich te ontspannen; de oefeningen worden aan de hand van een verhaaltje over een nijlpaard, dikke beer of klein vogeltje gedaan (Rust en ontspan je lekker).
  • De volgende stap (In jezelf denken) leert de kinderen om helpende gedachten te formuleren (de gedachte “ik kan het niet” wordt dan omgezet naar “ik kan het proberen” of “het is niet erg om een fout te maken”) en om hun automatische gedachten uit te dagen (bv. “klopt het wel…, is …echt wel zo eng?”).
  • De volgende stap leert de kinderen om een stappenplan te maken (Eigen plan) waarbij zij in kleine stapjes toewerken naar het aankunnen van hun angst.
  • De laatste letters staan voor de beloning die je verdient als je het goed doet (Netjes gedaan, beloon jezelf), denk eraan dat je blijft oefenen (Doe Je oefening: niet vergeten) en zorg dat je altijd rustig blijft (EN rustig blijven!).

Het programma kan zowel individueel als in groepsverband gebruikt worden; de opbrengst voor de leerling is hierin gelijk (Liber et al, 2008).

De stappen binnen het Vriendenprogramma zijn met Maarten allemaal doorlopen. Hij heeft veel moeite met de emoties, zowel met het herkennen als het zelf laten zien ervan. De ontspanningsoefeningen vindt hij wat vreemd, maar door elke week te oefenen wordt het voor hem wel steeds gewoner. Bij het onderdeel over de helpende gedachten is hij goed in staat om hierover na te denken en om deze te formuleren. Het uitdagen van zijn automatische gedachten vindt hij lastig, maar uiteindelijk lukt dit wel na veel oefenen. Dit is altijd moeilijk bij deze doelgroep. De kinderen hebben voor veel onderdelen van het programma meer tijd nodig dan kinderen zonder stoornis. Gelukkig is het in deze setting mogelijk om die extra tijd te geven. Tijdens het werken met het Vriendenprogramma maakt Maarten de volgende opmerking: “Ik wil zo graag naar opa toe, maar er is in zijn flat zo’n enge lift en daar durf ik echt niet in!” Het gevolg is dat hij nooit mee kan naar zijn opa, terwijl hij dit wel heel graag wil. In de wekelijkse gesprekken kon hier direct op ingegaan worden, omdat we net waren aangekomen bij het stuk waarin Maarten een stappenplan moest gaan maken om een “echte angst” aan te pakken. Als een kind dan zelf een probleem aandraagt waaraan het om heel goede redenen iets wil doen, komt dit extra mooi uit! De motivatie is dan uiteraard geen probleem meer. Vaak komen kinderen met angsten die zij niet elke dag hebben en die niet altijd even makkelijk in het echt te oefenen zijn. Dit oefenen in het echt heet exposure in vivo of blootstelling. Je stelt je bloot aan wat de angst inboezemt en probeert dan alles wat je in de training geleerd hebt, te gebruiken om niet meer zo veel last te hebben van die angst. Eerst wordt er gekeken wat het kind zo eng vindt. In het geval van Maarten had hij allerlei verkeerde verwachtingen over de lift (bv. de lift kan naar beneden vallen, hij kan vertrekken voor je er helemaal in staat, er is niemand die de noodbel hoort). Zodra hij eraan dacht dat hij met de lift zou moeten gaan, werd hij bang en onrustig, sloeg zijn hart op hol en blokkeerde hij. In de gesprekken wordt duidelijk dat Maarten vooral heel veel vragen heeft over de lift in het algemeen. Die zou hij eerst beantwoord willen hebben, voordat hij mogelijk bereid zou zijn om met de lift naar boven of beneden te gaan. Er is vervolgens gezocht naar iemand van de technische dienst, die toevallig ook nog ervaring bleek te hebben in het omgaan met mensen met een autismespectrumstoornis! Maarten heeft in de training eerst een prachtig stappenplan gemaakt. De laatste stap is uiteraard dat hij met de lift omhoog en omlaag gaat. De overige stappen zijn: 1 Vragen opschrijven voor de technische dienst. 2 Afspreken met de technische dienst en alle vragen stellen. 3 In de lift gaan staan zonder dat deze omhoog of omlaag gaat. 4 In de lift één etage naar boven. 5 In de lift één etage naar boven en weer naar beneden. 6 In de lift meerdere keren omhoog en omlaag. De directe beloning die Maarten na elke stap krijgt, is uiteraard heel veel positieve feedback als het lukt. Bovendien mag hij een sticker in zijn werkboek plakken – wat hij nog heel erg fijn vindt – en wordt de sessie vaak afgerond met een beker warme chocola en even napraten. Maarten bedenkt zelf allerlei vragen en de week erna hebben we de afspraak met de man van de technische dienst. Maarten stelt al zijn vragen op een heel goede, beleefde en rustige manier en bedenkt al doende nog extra vragen! Omdat hij soms wat chaotisch kan zijn, hadden we de vragen vooraf opgeschreven, zodat er niks vergeten zou worden. Maar dit bleek dus totaal niet nodig! Extra knap, omdat Maarten cognitief op een moeilijk lerend niveau functioneert en alle vragen goed heeft onthouden. De antwoorden zijn zo duidelijk, dat hij deze goed begrijpt en onthoudt. Maarten hoort alles over de kabels waar de lift aan hangt, hoe dik deze zijn, over de manier waarop gezorgd wordt dat een lift niet een hele of halve etage extra kan doorzakken en wie de noodbel hoort. Aan het eind van het gesprek vraagt de technische man of Maarten even in de lift wil gaan staan (de stap die we eigenlijk voor een week later hadden gepland). Maarten vindt dit prima en doet het zonder probleem, nadat hem heel expliciet is beloofd dat de lift niet dicht en naar boven gaat. Hij blijft met een halve voet net buiten de lift staan… Als hij op de noodbel mag drukken, merkt hij direct waar deze te horen is en wie er dan actie onderneemt. Dit blijkt hem ook erg gerust te stellen. Tijdens de volgende bijeenkomst zijn we met de lift één etage omhooggegaan. Eerst bespraken we in de behandelkamer nog eens alle handvatten die Maarten tot zijn beschikking heeft: – de ontspanningsoefeningen (vooral de ademhalingsoefeningen); – de helpende gedachte (in de training wordt geleerd om vooral positieve gedachten te hebben en om negatieve/niet-helpende gedachten om te zetten naar een helpende gedachte); – de aandacht richten op andere dingen dan die de angst veroorzaken (door bv. aan iets leuks te denken). Maarten zit op paardrijden. Hij vindt dit erg leuk, dus denkt hij er ook graag aan. Het omhoog gaan met de lift gaat erg goed. We hebben het in deze bijeenkomst daarbij gelaten om te zorgen dat we echt met kleine stappen het hele stappenplan afwerken en vooral niet te snel gaan. Hierdoor zou er mogelijk een teleurstelling kunnen plaatsvinden. In de volgende bijeenkomst gaan we met de lift op en neer en doen hierbij alle etages van het gebouw aan, twee omhoog, een omlaag, een omhoog, twee omlaag en ten slotte een omhoog. Weer een prachtige sticker geplakt en een beker warme chocola gedronken! Het zelfvertrouwen van Maarten groeit. In de klas gaat het heel goed met hem en zijn moeder geeft aan dat het thuis ook goed gaat. Tenslotte wordt de laatste stap van het stappenplan uitgevoerd. We gaan meermalen op en neer met de lift. Bij de laatste keer, als we zullen uitstappen, duurt het even voor de lift opengaat. Voor de behandelaar (die zelf ook niet helemaal onbekend is met liftangst) duurt het te lang. Zij wil op de “deur open”-knop gaan drukken. Maarten merkt haar onrust op en zegt; “De lift gaat zo open, hoor. Vind je ’t eng?” De omgekeerde wereld, maar wel een zeer positieve wending! Na nog enkele gesprekken wordt de behandeling van Maarten afgesloten. Hij krijgt een strippenkaart mee. Dit betekent dat hij in de komende maanden nog maximaal vijf keer langs mag komen, als hij behoefte heeft aan een gesprek. In de praktijk blijkt dat kinderen de strippenkaart zelden gebruiken, maar het wel fijn vinden om zo’n kaart te hebben. Maarten gaat met moeder in de lift bij opa en ook dit gaat goed. Dit wil niet zeggen dat hij nooit meer bang zal zijn in een lift. Iemand die een autismespectrumstoornis heeft, kan namelijk weer heel bang worden als hij in een totaal andere lift terechtkomt. Bv. een glazen lift, een heel grote lift of een lift met twee uitgangen. Dit onderwerp is uitgebreid met de moeder van Maarten besproken, zodat zij goed weet hoe zij hem kan helpen in zo’n situatie. De toekomst zal moeten leren hoe Maarten dit gaat oppakken. Maarten is inmiddels naar de brugklas van de cluster 4-school gegaan. Hij doet hier het praktijkniveau. Hij geniet van de kleine groep waarin hij zit (slechts vijf kinderen). Het is rustig in de klas, waardoor hij zelf ook rustig is.

Literatuur

J.M. Liber, B.M. van Widernfelt, E.M. Utens, R.F. Ferdinand, A.J. van der Leeden, W. van Gastel en P.D. Treffers, “No differences between Group versus individual treatment of childhood anxiety disorders in a randomised clinical trial”. In: Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, p. 886-893 (2008).
E. Utens, P. de Nijs en R. Ferdinand, Vrienden voor kinderen. Handleiding voor groepsleider. Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie Erasmus MC, Rotterdam (2000).
Meer informatie over o.a. angsten vindt u op: www.wijzeronderwijs.nl.